口岸传染病可疑病例流行病学调查表

2016-07-26

口岸传染病可疑病例流行病学调查表

 

请填写下列问卷并将电子版发送至fswjk@fs.gdciq.gov.cn,谢谢您的参与!

一、基本信息:

  名:                      别:           出生年月:                    

国籍/地区:                   业:           /入境时间:                  

车(船)次/航班号           车厢(牌)号              座(铺)位号            

身份证件类型/号码                               联系电话:                          

工作单位:                                                                    

现居住地                  县(区)       乡(街道)               

个案发现渠道:测温发现       交通工具负责人申报       医学巡查发现              

     个人申报      疫情通报  

二、临床表现: 腋下体温测量     发病时间:            

A.畏寒 不详

B.呼吸困难 不详

C.咳嗽 不详

D.咳血 不详

E.胸痛 不详

F.呕吐 不详

G.腹泻 不详

H.腹痛 不详

I.头痛 不详

J.肌肉痛  不详

K.关节痛  不详

L.眼眶痛 不详

M.面色潮红 不详

N.皮疹 不详

O.黄疸 不详

P.淤血(淤斑)有不详

Q.淋巴结肿大  不详

R.盗汗 不详

S 颈项强直 不详

 

其他特异性症状                                                                                  

                                                                              

    三、流行病学因素调查

1.发病前4周内旅行史,以及所来自国家/地区是否流行同类症状的疾病:           

                                                                                

2.发病前2周内是否接触过类似症状的病人:有不详 

如果有,填写类似症状病人情况表:

 

病人

姓名

发病

时间

临床诊断

与本人

 

最后接触

   

接触

方式

接触

频率

接触

地点

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

填表说明:与本人关系:(1)家庭成员(2)同事(3)社会交往(4)共用交通工具(5)其他

接触方式:(1)与病人同进餐(2)与病人同处一室(3)与病人同一病区(4)与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等(5)接触病人分泌物、排泄物等(6)诊治、护理(7)探视病人(8)其他接触

接触频率:(1)经常(2)有时(3)偶尔

接触地点:(1)家(2)工作单位(3)学校(4)集体宿舍(5)医院(6)室内公共场所(7)其他

3.有无怀孕?                   

4.有无晕机(车、船)史?       

5.近期有无用药?               

如果有,用药情况                                                 

6.既往有无传染病病史?          

如果有,具体情况                                                            

7.是否曾住院诊断?是    

如果是,诊断结果                                          

8.是否从事动物饲养、宰杀、捕捉或标本制作工作?是  

如果是,具体情况                                                                 

9.是否为从事病原生物学研究或医务工作?是              

10.有无蚊虫叮咬史?               

11.近期有无输血献血?             

如果有,具体情况                                                           

12 .其他相关因素调查:                                                     

                                                                          

四、初步判断及病例处理意见:

(    )  1.排除传染病可能,放行;

(    )  2.按照呼吸道传播途径传染病进行排查和处置;

(    )  3.按照消化道传播途径传染病进行排查和处置;

(    )  4.按照蚊媒传播途径传染病进行排查和处置;

(    )  5.按照其他途径(          )传播传染病进行排查和处置;

(    )  6. 其他                                                  

 

流调人员签名:                            日期: